Новый метод реабилитации детей с различными нарушениями поведения В. А.Доскин, Р.В. Тонкова–Ямпольская В статье представлено описание нового метода реабилитации детей с различными нарушениями поведения. В его основе лежит тесный физический контакт с близким ребенку человеком, который происходит на фоне положительного эмоционального общения. Подробно изложены особенности проведения лечения и показаны его преимущества. Приведены результаты коррекции нарушений поведения 15 детей. В результате проведенного лечения у 13 детей значительно улучшилось эмоциональное состояние и появилась потребность общения с матерью и другими членами семьи.
Ключевые слова: дети, подростки, нарушения поведения, реабилитация, холдинг-терапия
————————————————————————————————————————
В последние годы на Западе широкую популярность приобрела так называемая терапия удерживанием (холдинг-терапия), предложенная американским психиатром M.Welch для лечения детей, страдающих аутизмом [1].
Открытие этого метода было попыткой выхода из таких ситуаций, когда ни медикаментозное лечение, ни традиционные педагогические и психологические приемы не приводили к положительным сдвигам в состоянии аутичного ребенка. В дальнейшем показания для лечения детей по этой технологии были значительно расширены, и за рубежом ее использовали для коррекции отклонений в поведении детей.
В основе холдинг-терапии лежит естественное желание матери обнять ребенка и удержать его рядом с собой, когда его поведение или самочувствие вызывают обеспокоенность. Сущность метода заключается в тесном физическом контакте с ребенком на фоне положительного эмоционального общения, что приводит к нормализации психического равновесия, которое делает ребенка более восприимчивым к внешним стимулам, и вступлению в диалог с окружающими. При этом родители берут на себя роль формального психотерапевта, хотя в некоторых случаях (чаще всего это происходит с подростками) вначале приходится на какое-то время исключить их из процесса воздействия и привлекать постепенно, после достижения доверительных отношений между пациентом и врачом.
Холдинг-терапия показана, в первую очередь, аутичным детям или детям с некоторыми признаками аутизма. Кроме того, ее можно применять при реабилитации детей с такими отклонениями в поведении, как:
агрессия; аутоагрессия; тиранические наклонности; гиперактивность; непослушание (постоянный отказ выполнять сказанное) ; снижение самооценки, которое ощущает отверженный ребенок (находящийся под опекой или усыновленный, переживший агрессию взрослых) ; нарушения сна в раннем возрасте, частый длительный плач ночью без видимых оснований; постоянный онанизм и др. Холдинг-терапия осуществляется по следующей схеме:
сеансы должны проводиться ежедневно и занимать не меньше 1 ч; во время сеанса мать (или другой близкий человек) крепко обнимает ребенка, прижимает его к себе, и в таком положении они находятся длительное время. Если ребенка не удается удержать на руках, мать может лечь рядом с ним, прижимая его не только руками, но и всем телом к стене или спинке дивана; в течение всего сеанса нельзя уступать нарастающему сопротивлению ребенка: с ним необходимо пытаться установить и зрительный, и эмоциональный, и вербальный контакт. Не следует прерывать сеанс даже в тех случаях, когда ребенок выглядит несчастным, подавленным и отрешенным от происходящего вокруг него; ребенка следует удерживать до появления стадии истощения, несмотря на любые его протесты; его отпускают только при появлении выраженной релаксации, когда можно будет общаться с ним. В настоящее время определены следующие противопоказания для использования холдинг-терапии [1, 2]:
астматические приступы; выраженные кожные заболевания; диабет; сердечно-сосудистые заболевания родителей. Не следует назначать лечение, если родители не могут (или не хотят) достаточно длительно и систематически работать в контакте с врачом. В таком случае метод не принесет желаемых результатов.
Нежелательно использовать «удерживание» детей, испытавших сексуальное насилие. В этом случае можно лишь увеличить психическую травму.
Все перечисленное выше указывает на то, что педиатр должен быть хорошо информирован о ситуации в семье, прежде чем начинать проводить курс холдинг-терапии.
Мы использовали этот метод при коррекции состояния 15 детей (6 пациентов было в возрасте от 4 до 7 мес, 6 – от 3 до 5 лет и 3 – от 7 до 8 лет) в первую очередь в том случае, когда возникали аллергические реакции при попытках приема седативных средств, антидепрессантов и др., а также если родители резко отвергали любое фармакологическое воздействие на ребенка (см. таблицу). У значительной части детей (9 человек) холдинг-терапия была использована в связи с их агрессивным поведением, нарушениями сна, онанизмом и рядом других эмоциональных проблем, которые, по утверждению некоторых психологов, не выходят «за рамки условной нормы». У 3 детей был диагностирован аутизм, и в этом случае холдинг-терапия встраивалась в целостную систему уже осуществлявшегося эмоционального и медикаментозного лечения аутических расстройств. В 3 случаях этот метод был назначен в качестве средства для коррекции стойкого непослушания. В 1 случае, начав лечение, родители отказались от его продолжения, не объяснив причину отказа.
У детей раннего возраста этот метод лечения использовался по двум причинам: расстройства сна и длительного плача ночью. У более старших – на первый план выходили проблемы взаимодействия детей с взрослыми. Эффект проводимой терапии увеличивался, если к лечению подключались отец и другие члены семьи.
Перед назначением холдинг-терапии все дети тщательно обследовались и получали при необходимости базовую терапию. Результаты лечения показали: у 13 детей значительно улучшилось эмоциональное состояние, появилась близость ребенка с матерью и другими членами семьи.
Кроме того, у детей повысился интерес к окружающей среде, они стали быстрее развиваться, охотнее общаться со сверстниками, а у школьников заметно улучшилась успеваемость.
У 2 детей мы вынуждены были прервать лечение: у одного ребенка (4-х лет, с агрессивным поведением) после второго сеанса появилось расстройство сна, у другого (7 лет) возбудимость и расторможенность, которые послужили причиной обращения к врачу, заметно усилились сразу же после первого эпизода холдинг-терапии.
Клинический пример
Даша О., 5 мес. Родители обратились к педиатру с жалобой на очень беспокойный сон. В течение 5 мес не было ни одной ночи, когда мать спала бы более 20 мин подряд. У матери крайне неблагополучный анамнез – 4 выкидыша подряд, а с этой беременностью она практически все время лежала на сохранении. Девочка родилась самостоятельно, но роды были стремительными, закричала она сразу, оценка по шкале Апгар была 6–7 баллов.
Ребенку поставлен диагноз перинатальной энцефалопатии, и проведено лечение по поводу внутричерепной гипертензии. Внутричерепное давление относительно быстро нормализовалось, и девочке была назначена холдинг-терапия.
Уже после первого сеанса, который длился 40 мин, был достигнут положительный эффект – девочка в эту ночь проспала спокойно почти 3 ч. В течение недели сон восстановился полностью.
Как показывает наш опыт, а также данные других исследователей [2–4], существуют определенные особенности использования данного метода, связанные с возрастом ребенка, на которых необходимо остановиться особо.
Младенческий возраст Если ребенок часто и много плачет, и родителям приходится 10 и более раз вставать ночью, чтобы успокоить его, то необходимо провести тщательное клиническое обследование для исключения латентного заболевания. Если ребенок соматически здоров, значит, он испытывает психическое напряжение по другой причине, чаще всего – это дефицит защищенности, положительных эмоциональных и физических воздействий. В этом случае мать или отец должны взять накормленного ребенка на руки и крепко к себе прижать. Такое положение создает чувство защищенности и уюта от тепла родительского тела. При этом не следует разговаривать с ребенком, носить на руках по комнате или укачивать его, так как разговор мешает процессу засыпания, а укачивание создает стойкий условный рефлекс именно на такое воздействие, что никак не облегчит жизнь родителей.
В условиях «удерживания» в конечном итоге ребенок спокойно и глубоко засыпает, и его можно положить в кроватку.
Обычно бывает достаточно 1–2 ночей для изменения поведения ребенка. Иногда требуется больше времени, но чем раньше удается начать холдинг-терапию, тем скорее нормализуется процесс засыпания и характер сна.
Если же дать ребенку «перерасти», то у него длительно сохраняется беспокойный сон или его придется постоянно укачивать. Некоторые нарушения сна влияют на состояние возбудимости центральной нервной системы, такие дети в дальнейшем бывают гиперактивны, а иногда и агрессивны.
Дошкольный возраст В этом периоде у детей достаточно часто встречается гиперактивность, агрессивность, аутоагрессия, тирания. Нельзя не обращать внимание, или даже искусственно стимулировать эти особенности поведения. Родители в первую очередь обязаны дать ребенку понять, что они не принимают и не поощряют такое поведение. Однако простое порицание или даже наказание обычно не дают эффекта, наоборот, ребенок может дать парадоксальную реакцию. Кроме того, это в дальнейшем значительно усложнит взаимоотношения детей и родителей. В данной ситуации холдинг-терапия оказывает выраженный эффект, который достигается только при скрупулезно выполняемой методике. Если ребенок сопротивляется, плачет, его следует крепко прижать к себе, не занимаясь разговорами и увещеваниями; а в те минуты, когда ребенок замолкнет, его надо убеждать в том, что родители его любят, а его поведение приносит боль родителям. Через какое-то время ребенок просто устает от своего плача и сопротивления, которое не приносит ему никакой пользы, и тогда его следует поцеловать, приласкать и отпустить. Например, сказать: «Вот какой ты хороший, мы с папой тебя очень любим» и др. Такое воздействие надо повторять каждый раз, когда поведение ребенка начнет выходить из-под контроля. Обычно дети становятся более спокойными и управляемыми через 2–3 недели, но возможны рецидивы (агрессия, истерика, упрямство), и тогда снова надо провести несколько сеансов. Таким образом, от родителей требуется желание, выдержка, терпение и большая любовь.
Школьники и подростки Конфликты в этом возрасте возникают не из-за гиперактивности, истерии или неосознанного упрямства. На первый план выходит негативизм, отвергающий родительский авторитет, ребенок уходит на «улицу». Удерживать «взрослого» ребенка практически невозможно, поэтому методику несколько изменяют. Воздействие начинают с того, что мать или отец (или врач) просят ребенка сесть напротив и взяться за руки, достаточно крепко сжимая их. Затем с ребенком начинают разговор о своих переживаниях, своей боли, рассказывают какие-то эпизоды о работе и другой деятельности, о том, что произошло в течение дня. Не следует требовать от ребенка той же откровенности. Такие «сеансы» должны проводиться ежедневно по 10–15 мин до достижения определенного эмоционального контакта. Можно сопровождать их психологическими играми-тестами и рисунками («моя семья», «кто главный», «нас заколдовали в животных», «какие краски ты любишь» и др.). Ребенок должен почувствовать нежность к родителям, свое равноправие во всех семейных радостях и горестях.
Такие комплексные воздействия создают у детей состояние психического комфорта, отношения с родителями налаживаются, исчезают сомнения в их сочувствии, они уверенней чувствуют себя в школе и т. п.
Заключение Холдинг-терапия должна проводиться только близкими, любящими ребенка людьми под руководством врача, хорошо владеющего этой методикой. Несколько первых сеансов со школьниками и подростками, когда необходимо подготовить почву для эмоционального контакта с родителями, проводит врач. Затем родители работают под контролем врача, после чего уже могут проводить сеансы дома с ребенком самостоятельно, при необходимости консультируясь с врачом.
С младенцами, детьми раннего возраста и дошкольниками родители могут начинать лечение по рекомендации врача самостоятельно, но под его руководством.
Холдинг-терапия – это лечение всей семьи. В конечном итоге не только поведение ребенка становится более адекватным, но и родители начинают по-другому понимать свою роль в семье по отношению к ребенку, то есть нормализуется общий психологический семейный климат. Таким образом, этот метод может положительно воздействовать на внутрисемейный климат.
Родители быстро включаются в лечебно-коррекционную работу с ребенком и в результате находят с ним более тесный контакт. Дети же, прошедшие курс холдинг-терапии, помогают наладить взаимопонимание в семье и формируют положительный эмоциональный фон в ней.
Холдинг-терапия дает возможность постепенно подготовить «проблемного» ребенка к различным развивающим занятиям и к включению в детский коллектив.
